在刚刚过去的这个周末，2026年基本医保药品目录、商业健康保险创新药品目录调整方案解读会在国家医保局如期举行。解放日报·上观新闻记者在现场观察到，100多家医药企业的相关负责人来到现场。
解读会结束后，不少医药企业负责人争相举手提问：哪些药品可以申报？哪些药品可能被调出？商保创新药目录与基本医保药品目录如何衔接？谈判、竞价、续约规则又有哪些变化？这些问题成为现场企业代表关注的焦点。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇把申报、评审、竞价、续约、测算、谈判等环节逐一拆开说明。与往年相比，今年目录调整时间有所提前，申报条件、续约规则和竞价规则均有调整，更强调程序规范。
“总体来看，2026年目录调整继续坚持‘基本医保保基本’的定位。”黄心宇介绍，此次调整方案突出临床价值、患者获益，并建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，推动建设多层次医疗保障体系。
申报条件有变化
申报阶段是企业最关心的环节之一。今年目录调整时间有所提前，允许预申报。所谓“已完成技术审评”，是指在规定时间之前，国家药监局药品审评中心完成技术审评，也就是业内所说的“出CDE”，具体以药监部门认定为准。黄心宇解释，这一安排是为了尽量减少目录调整时间提前对创新药行业的影响。
商保与医保的衔接也进一步明确。纳入《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的药品可以申报，体现商保创新药目录与基本医保药品目录衔接。黄心宇表示，鼓励一些高价值创新药在上市初期先申报商保创新药目录，为后续申请进入医保目录预留空间。通过商业保险先行使用，一方面可以积累真实世界数据，另一方面也有助于随着生产规模扩大降低成本，为后续转入基本医保创造条件。
附条件批准上市药品的申报期也有所调整。根据方案，附条件批准上市的药品在转为常规批准后，可以有最长3年的申报期。黄心宇解释，有些附条件上市药品在初期证据相对有限，转为常规批准后，意味着监管机构对其价值有了更多认可，给予更宽的申报时间，有助于更好确认药品临床价值，也体现对创新的支持。
另一项变化，是被调出目录的谈判药品，同通用名药品上市后可以申报。实践中，少数药品可能因未能成功续约、企业自身商业决策或没有履行保供承诺等原因被调出目录。考虑到这些药品的临床价值已经在往年目录调整中得到认可，如果同通用名药品上市后不给予申报资格，可能有失公允。黄心宇表示，这不仅能更好满足临床用药需求，也符合我国药品行业“仿创结合”的实际情况。
对于申报材料也有明确要求。目录外药品如果符合多个条件，申报时要多选；申报新纳入和调整支付范围的目录内药品，原则上支付范围与说明书一致，不属于医保保障范围的特定适应症可以排除，但建议在材料中说清楚。药品摘要PPT要按要求制作，内容真实可靠、有来源依据，正文不超过10张，不能出现误导性、诱导性内容。
将组织综合组和专业组开展联合评审
评审阶段，国家医保局将组织综合组和专业组开展联合评审。综合组包括药学、医保、工伤、药物经济学等方面专家，专业组由临床专家分专业开展评审。是否建议纳入医保或商保目录、续约方式、目录内药品是否调出、甲乙类调整、主规格、参照药、支付范围、价值分级和评分等，都将在评审阶段完成。拟纳入商保目录的药品，后续还要经过商保复评环节并确定结果。
在调出方面，根据药监部门相关文件，此次调整方案将说明书中禁忌、不良反应、注意事项为“尚不明确”且未在规定时间内完善的中成药，作为重点考虑调出的品种。黄心宇表示，这体现了与药监部门的政策衔接，也希望督促中药企业主动完善说明书。
续约和竞价规则有调整
进入测算阶段后，企业需要按要求提交谈判资料。黄心宇提醒，谈判资料对价格有很大影响，企业应全面、真实、客观提供资料，不要锁死模型，也不要隐瞒最低挂网价、国际价格等情况。医保和商保将分开测算。
续约和竞价规则也有调整。量价挂钩中，“医保基金支出金额”已调整为“纳入支付范围的药品费用”，相关节点金额由2亿、10亿、20亿、40亿元调整为3亿、15亿、30亿、60亿元。今年进一步优化谈判药品身份满8年纳入常规目录的办法，年均费用超3亿元的，支付标准下调10%，与续约规则的降幅相比取最高降幅。今年计算协议期内费用时，按前4个月折算。竞价准入品种则应当保证供应，特别是低于或等于支付标准的企业；竞价药品通用名下挂网价格超过支付标准1.8倍的，将予以黄标预警。
医药企业需“尊重规则和程序”
黄心宇在解读中也提醒企业，要充分认识医保基金形势与药品目录调整的关系。对于医保目录，要考虑“保基本”定位、临床价值导向和目录总量有限；对于商保目录，则要考虑“适保性”。“商业健康保险是市场行为，不能只看创新程度，也要看是否适合商业保险支付。”
“尊重规则和程序”是这场解读会反复传递出的信号。黄心宇表示，医保部门一直强调公开透明，也会陆续发布相关解读，把可以提供的信息尽量讲清楚。企业也要合法合规、有理有据，尊重规则、遵守规矩，共同推动医保用药管理更加科学规范。
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